类风湿关节炎：读懂 DMARDs 与生物制剂
类风湿关节炎是一种自身免疫性疾病，免疫系统会攻击关节的滑膜内层。若不治疗，会造成不可逆的关节损伤——而且损伤发生得很早，这正是现代治疗主张尽早行动、而非观望病情如何发展的原因。
达标治疗
目前的临床实践建立在一个称为达标治疗的原则之上：先设定目标——缓解，或在无法缓解时争取低疾病活动度——用经过验证的评分衡量进展，并每隔几个月升级治疗，直到达成目标。
另一种做法，即只在患者主诉不适时才调整方案，会放任关节在无声中被侵蚀。能够预防而非仅仅管理损伤的窗口期，是发病后的最初几个月。
传统 DMARDs
改善病情抗风湿药抑制的是疾病的根本过程，而不只是缓解症状。传统合成类药物是首选。
甲氨蝶呤是基石药物。每周服用一次——绝不可每日服用，这是一个确有危险的错误——并同时补充叶酸以减轻不良反应。它对相当大比例的患者有效，可单用，也可作为联合治疗的基础。
其他药物包括来氟米特、柳氮磺吡啶和羟氯喹，可单用、联用，或用于不能耐受甲氨蝶呤的患者。
监测本身就是治疗的一部分：需定期检查血常规和肝功能，因为这些药物之所以有效，恰恰是因为它们具有活性。
生物制剂 DMARDs
当传统 DMARDs 无法达标时，就要加用生物制剂。每一种都针对免疫级联反应中的特定环节：
- TNF 抑制剂——阿达木单抗、依那西普、英夫利西单抗、戈利木单抗、赛妥珠单抗
- IL-6 受体拮抗剂——托珠单抗、沙利鲁单抗
- T 细胞共刺激阻断剂——阿巴西普
- B 细胞清除剂——利妥昔单抗
这些药物通过注射或输注给药。其中数种现已有广泛供应的生物类似药，使这一类别的可及性大为提升——参见我们关于生物类似药与仿制药的介绍。
一种生物制剂无效，并不能预测另一种也会无效，即使是同一类别中的另一种。换药是常规做法，而不是最后的手段。
JAK 抑制剂
靶向合成 DMARDs——托法替布、巴瑞替尼、乌帕替尼、非戈替尼——阻断细胞内的 Janus 激酶信号通路。它们是口服而非注射，许多患者更愿意接受，且起效迅速。
在若干安全性研究之后，多个地区的监管机构增加了使用限制，主要涉及老年患者及有危险因素者的心血管事件、血栓和恶性肿瘤风险。因此这类药物是需要审慎权衡的选择，而非理所当然的下一步，与风湿科医生的讨论中应当明确涵盖这一点。
感染风险是共同的代价
本文中的每一种药物，其作用机制都是抑制过度活跃的免疫系统，这必然会削弱一部分抗感染防御能力。
实际影响包括：
- 开始使用生物制剂或 JAK 抑制剂前，需筛查潜伏性结核和乙型肝炎
- 尽可能在用药前完成疫苗接种；治疗期间通常避免接种减毒活疫苗
- 发生明显感染时，通常在医嘱下暂停治疗
- 出现任何发热或不寻常的感染应及时报告
良好控制应当是什么样子
治疗目标不只是难受的日子少一些。而是关节没有肿胀、炎症指标正常、影像学上没有进展、功能正常。对许多患者来说，这在今天是可以实现的，值得坚持争取，而不是过早妥协。
本文仅为一般性信息，不构成医疗建议。治疗决策应由了解您病史的合格临床医生做出。文中提及的所有药物均为处方药，须凭有效处方使用。
