免疫治疗如何改变癌症诊疗
化疗攻击的是肿瘤。免疫治疗做的是另一件事：它解除肿瘤给您免疫系统装上的"刹车"，让免疫系统自己去攻击肿瘤。
检查点这道难题
您的免疫系统自带“刹车”——即免疫检查点——用来防止它攻击健康组织。没有这些刹车，就会出现自身免疫性疾病。
许多肿瘤正是利用这些刹车得以存活。一个表达 PD-L1 蛋白的癌细胞，会与靠近的 T 细胞上的 PD-1 受体结合，这个信号被解读为“放过这个细胞”。于是 T 细胞收兵。肿瘤并没有隐藏起来，它是被保护起来了。
检查点抑制剂做了什么
检查点抑制剂是阻断这一“握手”的抗体。临床上广泛使用的有三类靶点：
- PD-1——帕博利珠单抗、纳武利尤单抗、西米普利单抗
- PD-L1——阿替利珠单抗、度伐利尤单抗、阿维鲁单抗
- CTLA-4——伊匹木单抗、曲美木单抗
阻断这一相互作用，恢复了 T 细胞识别并杀伤肿瘤细胞的能力。药物本身并不攻击肿瘤——攻击肿瘤的是免疫系统。
为什么疗效可以持久
这正是免疫治疗区别于其他疗法的特性。一旦起效，疗效可以持续数年，有时在停药后仍在继续，因为免疫系统会保留对所学攻击目标的记忆。
在黑色素瘤和部分肺癌中，这已经让一部分晚期患者获得了长期生存——这在过去几乎是不可能的结局。
为什么并非对所有人有效
单药使用检查点抑制剂的有效率通常在 20%–40% 之间，且高度依赖癌种。预测谁会有效仍不完善。有帮助的生物标志物包括：
- 肿瘤的 PD-L1 表达
- 肿瘤突变负荷——突变越多的肿瘤看上去越“异己"
- 微卫星不稳定性／错配修复缺陷——在多种肿瘤类型中都是强预测因子
没有一项是决定性的。有些 PD-L1 高表达的患者无效，有些完全不表达的患者反而有效。
免疫相关不良反应
其不良反应谱与化疗完全不同。解除刹车可能让免疫系统转而攻击健康组织，在身体任何部位引起炎症：
- 皮肤——皮疹、瘙痒
- 肠道——结肠炎，可能很严重
- 内分泌——甲状腺、垂体或肾上腺功能异常，常为永久性
- 肝脏——肝炎
- 肺——肺炎
- 较少见：心脏、肾脏、神经系统
有两点使它们不同于化疗的不良反应。它们可能在治疗后数周甚至数月才出现，包括疗程结束之后。而且它们的处理方式是抑制免疫反应——通常使用糖皮质激素——而不是等待其自行消退。
任何正在使用检查点抑制剂的人都应随身携带警示卡，出现任何新症状都应及时报告而非观望。如果急诊科不知道患者正在接受免疫治疗，可能会把结肠炎误判为肠胃炎。
联合治疗与未来方向
检查点抑制剂正越来越多地与化疗、靶向治疗或彼此联合使用。同时阻断 PD-1 与 CTLA-4 可提高有效率，但也增加毒性，因此这是一项需要权衡的选择。
在检查点之外，CAR-T 等细胞疗法已在部分血液肿瘤中取得引人注目的疗效，能够在物理上把 T 细胞与肿瘤细胞连接起来的双特异性抗体也在快速发展。
关于特定场景下由生物标志物指导的治疗，请参见我们的肺癌靶向治疗指南。浏览肿瘤用药目录。
本文仅为一般性信息，不构成医疗建议。治疗决策应由了解您病史的合格临床医生做出。文中提及的所有药物均为处方药，须凭有效处方使用。
