慢性髓性白血病：酪氨酸激酶抑制剂如何让它变得可控
慢性髓性白血病是医学中最清晰的例证，说明当我们准确理解一种癌症的驱动机制时会发生什么。上世纪九十年代，确诊后的中位生存期约为五年。如今大多数患者的预期寿命已接近普通人群。
一个异常，一个靶点
几乎每一例慢粒都源于同一个遗传学意外：9 号与 22 号染色体之间发生物质交换，产生一条缩短的 22 号染色体，即费城染色体。
这一融合形成了 BCR-ABL1 基因，其产物是一种永久处于开启状态的酶——一种不断指令白细胞持续分裂的酪氨酸激酶。
由于整个疾病由单一异常驱动，阻断它的效果非常显著。
酪氨酸激酶抑制剂
伊马替尼于 2001 年获批，是第一个专门用于阻断 BCR-ABL1 的药物，它彻底改变了这一疾病的走向。此后陆续出现了数代药物：
- 第一代——伊马替尼
- 第二代——达沙替尼、尼洛替尼、博舒替尼
- 第三代——泊那替尼，对其他药物无效的 T315I 突变仍有活性
- 变构抑制剂——阿思尼布，结合于该蛋白上完全不同的位点
具体选择取决于疾病分期、危险度评分、其他基础疾病以及不良反应谱。这些药物之间差异明显：有的影响体液平衡，有的影响血糖和血脂，有的需要考虑心血管风险。把药物与患者匹配好很重要。
监测是定量的
慢粒的监测比大多数癌症都更精确，因为 BCR-ABL1 转录本可以通过 PCR 在血液中测定，并以标准化的国际量表报告。
治疗里程碑由转录本下降的幅度和达到的时间来定义：
- 早期分子学反应——三个月时 BCR-ABL1 ≤ 10%
- 主要分子学反应（MR3）——≤ 0.1%
- 深度分子学反应（MR4、MR4.5）——≤ 0.01% 或 ≤ 0.0032%
未达到某个里程碑时，首先要核查服药依从性和药物相互作用，其次做突变检测，之后才考虑更换 TKI。依从性是最常见的原因，也是最容易纠正的。
停药缓解
长期以来人们认为 TKI 需要终身服用。这一点已经改变。持续处于深度分子学反应的患者——通常是达到 MR4 或更佳并维持至少两年、总治疗时间已达数年——可能符合在医生监督下尝试停药的条件。
约有一半的患者停药后仍维持缓解。另一半会出现转录本回升而重新开始治疗，且几乎所有人在重新用药后都能恢复到此前的反应水平。
这必须在密切监测下进行——初期每月一次 PCR——绝不能自行停药。在监测方案之外擅自停药是确有风险的。
与每日一片共处
慢粒的长期管理中有两点最为关键：
- 依从性。 连续多年每天服药比听上去更难，多项研究一致显示依从性低于约 90% 会预示更差的分子学反应。
- 食物与相互作用的规定。 这些规定因药而异，且确实重要。有的必须空腹服用；有的与西柚存在相互作用；有几种与抑酸药物相互作用。请具体询问，不要想当然。
供药的连续性也是依从性的一部分。如果您通过跨境渠道购药，请提前续购——中断绝不是一件中性的事。
本文仅为一般性信息，不构成医疗建议。治疗决策应由了解您病史的合格临床医生做出。文中提及的所有药物均为处方药，须凭有效处方使用。
