乳腺癌治疗：为什么分子分型决定一切
"乳腺癌"其实是几种恰好起源于同一器官的不同疾病。它们的生物学行为不同，对药物的反应不同，预后也不同。病理报告上的分子分型，才是决定治疗方案的依据。
定义分型的三个问题
每一份乳腺癌病理报告都会回答三件事：
- 雌激素受体（ER）——阳性或阴性
- 孕激素受体（PR）——阳性或阴性
- HER2——阳性或阴性
由此得出几个主要分组：激素受体阳性/HER2 阴性（约占 70%）、HER2 阳性（15%–20%）以及三阴性（10%–15%）。报告中通常还会一并给出增殖指标 Ki-67。
激素受体阳性、HER2 阴性
这是最常见的一组，也是近十年治疗变化最大的一组。
治疗基础是内分泌治疗——阻断雌激素对肿瘤的作用。具体用药主要取决于绝经状态：他莫昔芬直接阻断受体，而来曲唑、阿那曲唑、依西美坦等芳香化酶抑制剂则减少雌激素生成，用于绝经后患者。
对于晚期疾病，内分泌治疗现已常规联合 CDK4/6 抑制剂——哌柏西利、瑞波西利或阿贝西利。这类药物阻断细胞分裂所需的蛋白，与单用内分泌治疗相比，加用一种大致可使疾病进展前的时间延长一倍。
如果肿瘤携带 PIK3CA 突变，可选择阿培利司；如果携带 BRCA 突变，则可选择奥拉帕利、他拉唑帕利等 PARP 抑制剂。
HER2 阳性
HER2 阳性乳腺癌过去是侵袭性最强的分型。抗 HER2 抗体彻底改变了这一点。
曲妥珠单抗是第一个，至今仍是治疗基石，常与帕妥珠单抗联合使用。对于进展期疾病，抗体偶联药物——恩美曲妥珠单抗，以及近年的德曲妥珠单抗——可将化疗药物直接递送至表达 HER2 的细胞，取得了现代肿瘤学中最引人注目的一些疗效。图卡替尼、拉帕替尼、奈拉替尼等口服酪氨酸激酶抑制剂提供了更多选择，其中图卡替尼尤其用于已发生脑转移的患者。
抗 HER2 治疗全程需监测心功能，因为这类药物可能影响心脏的泵血能力。若及早发现，通常是可逆的——这正是需要监测的原因。
三阴性乳腺癌
三阴性乳腺癌缺乏上述三种靶点，因此内分泌治疗和抗 HER2 治疗均不适用。化疗仍是核心，但已不再是唯一选择：
- 免疫治疗——帕博利珠单抗，适用于肿瘤表达 PD-L1 者
- PARP 抑制剂——适用于存在胚系 BRCA 突变者
- 戈沙妥珠单抗——一种靶向 Trop-2 的抗体偶联药物
在这一分型中，遗传咨询和 BRCA 检测尤为重要，既关系到治疗选择，也关系到家属。
为什么相同的诊断会有不同的方案
分期相同的两个人可能接受完全不同的治疗，因为他们的分子分型不同。这不是治疗标准不一致，而是体系本就应当如此运作。这也说明了为什么拿自己的治疗方案与他人比较很少有参考价值。
治疗顺序也会不同。新辅助治疗——先用药后手术——在 HER2 阳性和三阴性乳腺癌中是标准做法，部分原因在于肿瘤的反应本身就能提供指导后续治疗的信息。
与长期治疗共处
内分泌治疗通常需要持续五到十年。在这么长的时间里坚持服药确实不容易，而关节疼痛、潮热、骨密度下降等不良反应是人们中断治疗的常见原因。多数问题只要及早提出都能处理。最糟糕的结果是默默停药，因为这种保护作用是真实存在且随时间累积的。
本文仅为一般性信息，不构成医疗建议。治疗决策应由了解您病史的合格临床医生做出。文中提及的所有药物均为处方药，须凭有效处方使用。
