Artritis reumatoide: entender los FAME y los biológicos
La artritis reumatoide es una enfermedad autoinmune en la que el sistema inmunitario ataca el revestimiento de las articulaciones. Sin tratamiento provoca daño articular irreversible, y ese daño se produce pronto: por eso el tratamiento moderno actúa deprisa en lugar de esperar a ver cómo evoluciona.
Tratar por objetivos
La práctica actual se organiza en torno a un principio llamado tratar por objetivos: fijar una meta —remisión, o baja actividad de la enfermedad cuando la remisión no es alcanzable—, medir el avance con un índice validado y escalar el tratamiento cada pocos meses hasta alcanzarla.
La alternativa, ajustar solo cuando el paciente se queja, permite una erosión articular silenciosa. La ventana en la que el daño puede prevenirse en lugar de gestionarse son los primeros meses desde el inicio.
FAME convencionales
Los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad frenan el proceso de fondo en lugar de limitarse a aliviar los síntomas. Los sintéticos convencionales van primero.
El metotrexato es el pilar. Se toma semanalmente —nunca a diario, y este es un error genuinamente peligroso— con ácido fólico para reducir los efectos adversos. Funciona en una proporción amplia de pacientes, solo o como base de una terapia combinada.
Otros son la leflunomida, la sulfasalazina y la hidroxicloroquina, usados solos, combinados, o cuando el metotrexato no se tolera.
La monitorización forma parte del tratamiento: hemogramas y pruebas de función hepática periódicos, porque estos fármacos son eficaces precisamente porque son activos.
FAME biológicos
Cuando los FAME convencionales no alcanzan el objetivo, se añaden biológicos. Cada uno actúa sobre una parte concreta de la cascada inmunitaria:
- Inhibidores del TNF — adalimumab, etanercept, infliximab, golimumab, certolizumab
- Bloqueantes del receptor de IL-6 — tocilizumab, sarilumab
- Bloqueante de la coestimulación de linfocitos T — abatacept
- Depleción de linfocitos B — rituximab
Se administran por inyección o infusión. Ya existen versiones biosimilares de varios de ellos ampliamente disponibles, que han hecho esta clase bastante más accesible: vea nuestra guía sobre biosimilares frente a genéricos.
Que falle un biológico no predice que vaya a fallar otro, ni siquiera otro de la misma clase. Cambiar es práctica habitual, no un último recurso.
Inhibidores de JAK
Los FAME sintéticos dirigidos —tofacitinib, baricitinib, upadacitinib, filgotinib— bloquean la señalización de las quinasas Janus dentro de la célula. Son orales en lugar de inyectados, algo que muchos pacientes prefieren, y actúan rápido.
Los reguladores de varias regiones han añadido restricciones tras diversos estudios de seguridad, sobre todo en torno a eventos cardiovasculares, trombosis y tumores en pacientes mayores o con factores de riesgo. Eso los convierte en una elección meditada más que en un paso automático, y la conversación con el reumatólogo debería abordarlo de forma explícita.
El riesgo de infección es el precio compartido
Todos los fármacos de este artículo actúan atenuando un sistema inmunitario hiperactivo, lo que necesariamente reduce parte de la defensa frente a las infecciones.
Implicaciones prácticas:
- Cribado de tuberculosis latente y hepatitis B antes de iniciar biológicos o inhibidores de JAK
- Vacunación al día de antemano cuando sea posible; las vacunas vivas se evitan por lo general durante el tratamiento
- El tratamiento suele pausarse durante una infección significativa, por indicación médica
- Cualquier fiebre o infección inusual debe comunicarse pronto
Cómo es un buen control
El objetivo no es simplemente tener menos días malos. Es no tener articulaciones inflamadas, marcadores inflamatorios normales, ausencia de progresión en las pruebas de imagen y función normal. Hoy eso es alcanzable para muchos pacientes, y merece la pena insistir en ello en lugar de conformarse pronto.
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Este artículo es información general, no consejo médico. Las decisiones de tratamiento corresponden a un profesional clínico cualificado que conozca su historial. Todos los medicamentos mencionados son de prescripción y requieren una receta válida.
