Terapia dirigida en cáncer de pulmón: EGFR, ALK y qué significan

No todos los cánceres de pulmón se tratan igual. En el cáncer de pulmón no microcítico (CPNM), que representa alrededor del 85% de los casos, la pregunta más importante tras el diagnóstico ya no es solo el estadio: es qué mutación está impulsando el tumor. Esa respuesta determina si al paciente se le ofrece quimioterapia, inmunoterapia o una pastilla dirigida que toma en casa.

¿Qué es una mutación conductora?

Una mutación conductora es un cambio genético del que el cáncer depende para seguir creciendo. Cuando un tumor tiene una, un fármaco que bloquee ese cambio concreto puede ser mucho más eficaz —y bastante más llevadero— que la quimioterapia, que no distingue una célula tumoral de cualquier otra célula de división rápida.

Las mutaciones conductoras que más importan en el CPNM son EGFR, ALK, ROS1, BRAF, MET, RET y KRAS G12C. Cada una tiene al menos una terapia autorizada que le corresponde.

Por qué las pruebas de biomarcadores van primero

Una terapia dirigida solo funciona si la diana está presente. Dar un inhibidor de EGFR a alguien sin mutación de EGFR no ayuda, y retrasa el tratamiento que sí lo haría.

Por eso las guías recomiendan un estudio molecular completo —normalmente secuenciación de nueva generación sobre una biopsia de tejido, o una "biopsia líquida" en sangre cuando no hay tejido disponible— antes de elegir el tratamiento de primera línea. Suele tardar de una a tres semanas. Merece la pena esperar.

• Pregunte específicamente si se hizo el panel completo, no solo EGFR
• Pida una copia del informe de anatomía patológica y del informe molecular
• Si el tejido fue insuficiente, pregunte si es posible una biopsia líquida

Cáncer de pulmón con mutación de EGFR

Las mutaciones de EGFR aparecen en torno al 15% de los CPNM en poblaciones europeas y en el 40-50% en poblaciones del este asiático: una diferencia lo bastante grande como para que la prueba sea imprescindible, no opcional.

El tratamiento es un inhibidor de la tirosina quinasa de EGFR. Los agentes de tercera generación como osimertinib suelen preferirse en primera línea: penetran en el cerebro —algo relevante porque el cáncer de pulmón se extiende con frecuencia allí— y son activos frente a la mutación de resistencia T790M que limitaba a los fármacos anteriores.

Aun así aparece resistencia, normalmente entre uno y tres años. Cuando ocurre, repetir la biopsia identifica el mecanismo de resistencia y a menudo abre una línea más de tratamiento.

Cáncer de pulmón ALK positivo

Los reordenamientos de ALK aparecen en alrededor del 3-5% de los CPNM, y de forma desproporcionada en pacientes jóvenes y en personas que nunca han fumado. Están entre las formas más tratables de cáncer de pulmón avanzado.

Los inhibidores de ALK de segunda y tercera generación —alectinib, brigatinib, lorlatinib— han sustituido en gran medida al crizotinib de primera generación, de nuevo sobre todo por su mejor control de las metástasis cerebrales. La supervivencia libre de progresión mediana con los inhibidores de ALK modernos se mide en años, no en meses.

ROS1, BRAF, MET, RET y KRAS

Cada una es poco frecuente por separado, pero en conjunto cubren una proporción significativa de pacientes:

• ROS1 (1-2%) — entrectinib, crizotinib, repotrectinib
• BRAF V600E (2-4%) — dabrafenib con trametinib
• Salto del exón 14 de MET (3-4%) — capmatinib, tepotinib
• Fusión de RET (1-2%) — selpercatinib, pralsetinib
• KRAS G12C (alrededor del 13%) — sotorasib, adagrasib

A un paciente al que se le dice "no hay nada dirigible" antes de haber hecho el panel completo no se le ha respondido realmente la pregunta.

Dónde encaja la inmunoterapia

En tumores sin una mutación conductora dirigible, los inhibidores de puntos de control suelen ser la base del tratamiento de primera línea, solos o con quimioterapia, según la expresión de PD-L1. Nuestra introducción a cómo funciona la inmunoterapia lo explica con más detalle.

Conviene saber que la inmunoterapia tiende a funcionar peor en tumores impulsados por EGFR y ALK, otra razón por la que el orden de las pruebas importa.

Qué significa esto en la práctica

Las terapias dirigidas son orales, se toman de forma continua y se controlan con pruebas de imagen y analíticas periódicas. Los efectos adversos varían según la clase —por ejemplo, la erupción cutánea y la diarrea son frecuentes con los inhibidores de EGFR— y suelen manejarse ajustando la dosis en lugar de suspender el tratamiento.

La continuidad del suministro importa más que en un ciclo corto: son fármacos que se toman a diario durante años, y las interrupciones no son inocuas. Si se abastece desde el extranjero, planifique la reposición bastante antes de quedarse sin existencias.

Puede explorar lo que tenemos para cáncer de pulmón, o el catálogo más amplio de oncología.

Preguntas que vale la pena hacerle a su oncólogo

• ¿Se ha completado el estudio molecular integral y puedo ver el informe?
• ¿Existe una terapia dirigida que corresponda a mi resultado?
• Si empiezo con esto, ¿cuál es el plan cuando aparezca resistencia?
• ¿Este fármaco llega al cerebro?

Este artículo es información general, no consejo médico. Las decisiones de tratamiento corresponden a un profesional clínico cualificado que conozca su historial. Todos los medicamentos mencionados son de prescripción y requieren una receta válida.