Cómo la inmunoterapia está cambiando el tratamiento del cáncer
La quimioterapia ataca al cáncer. La inmunoterapia hace algo distinto: retira los frenos que el cáncer ha puesto a su sistema inmunitario, para que sea este el que lo ataque.
El problema de los puntos de control
Su sistema inmunitario tiene frenos incorporados —los puntos de control— que evitan que ataque al tejido sano. Sin ellos aparecen las enfermedades autoinmunes.
Muchos tumores sobreviven aprovechando esos frenos. Una célula tumoral que muestra la proteína PD-L1 se acopla al receptor PD-1 de un linfocito T que se acerca, y eso se lee como "deja en paz a esta célula". El linfocito se retira. El tumor no está escondido: está protegido.
Qué hacen los inhibidores de puntos de control
Los inhibidores de puntos de control son anticuerpos que bloquean ese apretón de manos. Tres dianas se usan ampliamente en la clínica:
- PD-1 — pembrolizumab, nivolumab, cemiplimab
- PD-L1 — atezolizumab, durvalumab, avelumab
- CTLA-4 — ipilimumab, tremelimumab
Bloquear la interacción devuelve al linfocito T la capacidad de reconocer y destruir la célula tumoral. El fármaco no ataca al cáncer: lo hace el sistema inmunitario.
Por qué las respuestas pueden ser duraderas
Esta es la propiedad que distingue a la inmunoterapia. Cuando funciona, las respuestas pueden mantenerse años, a veces continuando después de terminar el tratamiento, porque el sistema inmunitario conserva memoria de lo que aprendió a atacar.
En el melanoma y en algunos cánceres de pulmón esto ha producido supervivencia a largo plazo en un subgrupo de pacientes con enfermedad avanzada, un resultado que antes era prácticamente inalcanzable.
Por qué no funciona en todo el mundo
Las tasas de respuesta con un solo inhibidor de punto de control suelen situarse entre el 20% y el 40%, con gran dependencia del tipo de tumor. Predecir quién responderá es imperfecto. Entre los biomarcadores que ayudan están:
- La expresión de PD-L1 en el tumor
- La carga mutacional tumoral: los tumores muy mutados parecen más ajenos
- La inestabilidad de microsatélites / deficiencia de reparación de errores, un predictor potente en distintos tipos tumorales
Ninguno es definitivo. Algunos pacientes con PD-L1 alto no responden; algunos sin nada, sí.
Efectos adversos inmunomediados
El perfil de efectos adversos no se parece al de la quimioterapia. Soltar los frenos puede permitir que el sistema inmunitario ataque tejido sano, produciendo inflamación en cualquier parte:
- Piel — erupción, picor
- Intestino — colitis, que puede ser grave
- Endocrino — disfunción tiroidea, hipofisaria o suprarrenal, a menudo permanente
- Hígado — hepatitis
- Pulmón — neumonitis
- Menos frecuentes: corazón, riñón, sistema nervioso
Dos cosas los diferencian de los efectos de la quimioterapia. Pueden aparecer semanas o meses después del tratamiento, incluso una vez terminado. Y se tratan suprimiendo la respuesta inmunitaria —normalmente con corticoides— en lugar de esperando.
Quien reciba un inhibidor de puntos de control debería llevar una tarjeta de alerta, y cualquier síntoma nuevo debe comunicarse en lugar de vigilarse. Un servicio de urgencias que no sepa que el paciente está en inmunoterapia puede confundir una colitis con una gastroenteritis.
Combinaciones y hacia dónde va el campo
Los inhibidores de puntos de control se combinan cada vez más con quimioterapia, con terapia dirigida o entre sí. Combinar el bloqueo de PD-1 y CTLA-4 aumenta las tasas de respuesta y también la toxicidad, de modo que es una decisión sopesada.
Más allá de los puntos de control, las terapias celulares como el CAR-T han dado resultados llamativos en algunos cánceres hematológicos, y los anticuerpos biespecíficos, que unen físicamente un linfocito T a una célula tumoral, se están expandiendo con rapidez.
Para un ejemplo de tratamiento guiado por biomarcadores, vea nuestra guía de terapia dirigida en cáncer de pulmón. Explore el catálogo de oncología.
Este artículo es información general, no consejo médico. Las decisiones de tratamiento corresponden a un profesional clínico cualificado que conozca su historial. Todos los medicamentos mencionados son de prescripción y requieren una receta válida.
